Anmeldung per Online-Formular

Die fettgedruckten Felder sind Pflichtfelder.

1. Gewünschte Freizeit auswählen
D 02. - 19. August 2012 Jugendfreizeit ab 13 bis 16 Jahren
E 15. August - 01. September 2012 Jugendfreizeit ab 16 Jahren
F 28. August - 14. September 2012 Sportfreizeit ab 18 Jahren Ja, ich möchte auch im Nachtrupp mitfahren bis zum 03.09.2011.
2. Angaben zur Person
Vorname
Name
Straße und Hausnr.
PLZ, Wohnort
Geburtsdatum (TT MM JJJJ)	. .
Geschlecht	weiblich        männlich
Telefon
Mobiltelefon
E-Mail
3. Krankenversicherung
Ich bin krankenversichert bei:
4. DLRG-Mitgliedschaft
Im Reisepreis ist aus versicherungstechnischen Gründen der DLRG Beitrag für das ganze Jahr bereits enthalten. Im Falle einer bestehenden DLRG-Mitgliedschaft erstatten wir den Mitgliedsbeitrag zurück.
Mitgliedschaft	Ich bin / wir sind nicht Mitglied einer DLRG-Ortsgruppe
	Ich bin / wir sind Mitglied der Ortsgruppe Bersenbrück (bitte den Mitgliedsbeitrag zurückerstatten)
	Ich bin / wir sind Mitglied folgender Ortsgruppe und erhalte(n) nach Vorlage einer Mitgliedsbescheinigung den Beitrag zurückerstattet
Bestätigung
Bestätigung	Ich habe die Reisebedingungen gelesen und erkenne sie an.