Hiermit melde ich mich verbindlich zur 2.Korsikafreizeit 2003 (29.07.2003-15.08.2003) an.

 Anrede Herr Frau

Vorname  

Name       

Strasse     

PLZ              Wohnort  

Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

Telefon    

Ich erkenne die auf der Seite hinterlegten Reisebedingungen an und versichere, dass ich keine ansteckenden Krankheiten habe.

Ich bin Krankenversichert bei: 

Im Reisepreis ist aus Versicherungstechnischen Gründen der DLRG Beitrag für 2003 bereits enthalten.

Ich bin Mitglied der Ortsgruppe Bersenbrück (bitte den Mitgliedsbeitrag zurückerstatten)

Ich bin Mitglied der Ortsgruppe ( und erhalte nach Vorlage einer Mitgliedsbescheinigung den Beitrag zurück erstattet)